Kostrzyn nad Odrą, dnia...................................

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
 DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO "STONOGA"
W KOSTRZYNIE NAD ODRĄ UL. WODNA

DANE OSOBOWE DZIECKA:

Imię i Nazwisko dziecka		
Data i miejsce urodzenia		
Pesel		
Adres zameldowania		
Adres zamieszkania, jeżeli jest inny niż adres zameldowania		

DANE OSOBOWE RODZICÓW:

	MATKA	OJCIEC	
Imię i Nazwisko			
Pesel			
Adres zamieszkania			
Adres zameldowania			
Telefon kontaktowy			
Adres e-mail			
Miejsce pracy	

Telefon do pracy			

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU:

1. Czy dziecko przebywa pod stała opieką poradni specjalistycznej? Jeżeli tak to jakiej?
...............................................................................................................................................
2.Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia? Jeżeli tak to jakie?
...............................................................................................................................................
3. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Przebyte choroby zakaźne
................................................................................................................................................
5. Alergie pokarmowe, uczulenia
................................................................................................................................................
6. Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola?
...............................................................................................................................................
7. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
...............................................................................................................................................
8. Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Proszę podać godziny?
................................................................................................................................................
9.Czy dziecko ma szczególne uzdolnienia? Jakie?
................................................................................................................................................
10. Na jakie zajęcia dodatkowe- bezpłatne prowadzone w ramach programu chcieliby Państwo posyłać dziecko?
................................................................................................................................................
11. Orientacyjne godziny pobytu dziecka w przedszkolu- od...............do...............................
12. Inne informacje o dziecku o których Rodzice chcieliby poinformować?
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenie:
•	Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte 
w "Karcie przyjęcia dziecka do przedszkola” oraz dostarczonych dokumentach są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem (podanie nieprawdziwych danych może spowodować skreślenie dziecka z listy wychowanków).
•	Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie,  
w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.).
•	Wyrażamy zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka i jego środowiska rodzinnego z imprez i uroczystości, rysunków i wytworów dziecka do promocji przedszkola. Zezwalam/y na publikację prac, zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na łamach prasy oraz na stronie internetowej promującej przedszkole przez okres pobytu dziecka w przedszkolu i po ukończeniu edukacji przedszkolnej. Brak zgody wymaga formy pisemnej.
•	
W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola rodzice zobowiązani są do podpisania umowy  cywilno-prawnej o świadczenie usług z dyrektorem przedszkola. Niepodpisanie  umowy w wyznaczonym terminie będzie skutkowało nieprzyjęciem dziecka do przedszkola bez konieczności pisemnego powiadamiania rodzica/opiekuna prawnego.

						
…………………………………			    …………………………..……………………………...
                          Data					                   Podpis matki / opiekuna prawnego
                                                                                                       
                                                                                                       ………………………………………………………….

                                                                                                                     Podpis ojca / opiekuna prawnego